WEB予約フォーム

WEB予約フォーム

診療時間

診療時間 月 火 水 木 金 土
9:00-
12:00		 ● ● ● ● ● 10:00-14:00
15:00-
18:00		 ● ●
 手術日 ●
 ●

●　　…外来診療
手術日 　…ご予約手術
休診日…日曜日・祝日
※土曜日は診療時間が10：00～14：00

クリニックから患者様へのご連絡は070-6421-5544の電話番号から返信のご連絡をさせていただきます。
お急ぎの場合は、予約なしで来院していただいても対応させていただきます。

 

    お名前 (必須)

    ふりがな (必須)

    ご年齢 (必須)

    電話番号 (必須)

    メールアドレス (必須)

    第一希望日 (必須)

    時間を選択してください

    ※水曜日午後、日曜日、祝日は休診となりますので選択しないようにお願いします。
    ※翌日以降の予約選択になります。

    第二希望日 (必須)

    時間を選択してください

    ※水曜日午後、日曜日、祝日は休診となりますので選択しないようにお願いします。
    ※翌日以降の予約選択になります。

    第三希望日 (必須)

    時間を選択してください

    ※水曜日午後、日曜日、祝日は休診となりますので選択しないようにお願いします。
    ※翌日以降の予約選択になります。

    ご希望の診療や症状など

    ご希望の診療

    白内障緑内障神経眼科眼瞼下垂その他眼瞼疾患(逆まつげ・霰粒腫・ものもらい)糖尿病網膜症加齢黄斑変性網膜静脈閉塞症網膜剥離ドライアイ
    白内障手術緑内障治療・手術眼瞼下垂の手術レーザー光凝固術ボトックス注射（眼瞼けいれん）抗VEGF薬治療（硝子体内注射）その他

    気になる症状

    目がゴロゴロする・疲れる・乾く黒目が白くなる・かすむ・かすんで見えにくい目（視界）がぼやける目・光がまぶしい、目がチカチカする視力が落ちた（視力低下）物が二重・三重に見える

    その他

    ※送信内容を確認したらチェックをいれてください。

    TOPへ戻る
    TEL:0725-92-8882TEL.0725-92-8882 WEB予約WEB予約 >手術のご相談手術のご相談